Остеотомия костей пирамидки носа
Пластическая хирургия. Остеотомия костей пирамидки носа. В целом остеотомия костей пирамидки носа в настоящее время не считается неотъемлемым этапом эстетической ринопластики. Остеотомией называют хирургическую процедуру с использованием специальных инструментов для разделения кости на части. Остеотомии показаны при больших костях со значительным искривлением спинки носа. При небольших искривлениях спинки, тонких и узких носовых костях достаточно применять камуфляж с помощью хрящевых или костных аутотрансплантатов. Это находится в соответствии с функциональными соображениями по соблюдению разумного консерватизма при операциях, связанных с уменьшением полости носа.
[[MORE]]
Остеотомии влияют на высоту спинки носа, поэтому их нужно выполнять на этапе, когда доступ к структурам спинки максимальный и манипуляции могут быть произведены под прямым визуальным контролем. Другой отличительной особенностью открытой ринопластики является возможность управляемого смещения костей носа по отношению к перегородке. Следует помнить, что при выполнении остеотомий всегда существует опасность вторичного смещения и резорбции костей пирамидки носа. Основные типы остеотомии (латеральные, медиальные и парамедиальные) представлены на рис.
Остеотомия костей пирамидки носа. Типы остеотомии костей носа : А – медиальная косая, Б – парамедиальная, В – без остеотомии, Г – латеральная: 1 снизу – вверх, 2 – снизу – вниз, 3 – двойная
В зависимости от задач пластической операции и особенностей строения костной пирамидки носа латеральные остеотомии выполняют по типам «снизу – вверх» или «снизу – вниз». При очень широком костном основании пирамидки носа производят двойные остеотомии. В таких случаях в первую очередь проводят тыльную (верхнюю) остеотомию для того, чтобы вторая линия хирургического разобщения кости проходила по стабилизированному ее участку.
Косая медиальная и латеральная остеотомии, перелом типа «зеленой ветки» и треугольник Webster
Для лучшей мобилизации костей носа перед выполнением латеральных остеотомий производят медиальную косую или парамедиальную остеотомии.
Остеотомия костей пирамидки носа. Парамедиальная остеотомия: А – остеотом шириной 3 мм для ее выполнения, Б – этап операции
Медиальная остеотомия служит для разобщения костей носа и костной части перегородки. Косой ее называют тогда, когда линия разобщения кости направлена под углом примерно 30° к продольной оси. При парамедиальной остеотомии эта линия идет параллельно перегородке носа. Линии медиальных и латеральных остеотомий не соединяют, стараясь надломить костный мостик по типу «зеленой ветки». Традиционно остеотомию выполняют специальными долотами с ограничителями, начиная от краев грушевидного отверстия через разрезы ниже переднего края нижних носовых раковин или через доступы со стороны преддверия полости рта. Вместе с тем повреждение связей носовых костей с надкостницей и мягкими тканями приводит к коллапсу в области костного свода носа. Это может быть в значительной мере (в 6,5 раза) предупреждено сохранением мукоперихондрия за счет проведения чрескожной остеотомии 2-миллиметровым долотом, введенным через прокол на границе боковой стенки носа и области нижнего века в слезной борозде. Прокол кожи остеотомом проводят кпереди (дорзально) от проекционной линии угловой артерии глаза. После достижения кости инструмент смещают кнаружи, оттесняя неповрежденные сосуды. Линию остеотомии направляют вначале каудально, оставляя интактным треугольник Webster, затем ведут в цефалическом направлении и заканчивают на уровне медиальных кантусов. При очень толстых носовых костях остеотомию начинают со стороны корня носа.
Сохранение мукоперихондрия предупреждает коллапс костей носа после латеральной остеотомии
Техника латеральной чрескожной остеотомии: А – точка введения 2-миллиметрового остеотома и направление проведения остеотомии, Б – этап операции справа.
Этапы чрескожной остеотомии при толстых костях носа
К «know how» выполнения наружной остеотомии можно отнести оптимальный угол наклона долота к поверхности кости, который составляет 45°. Выполнение остеотомий по типу «пунктирной линии» способствует лучшей стабилизации костей после их моделирующих переломов (сближения). Для облегчения проведения остеотомии и снижения травматизации тканей следует периодически проводить заточку рабочей части остеотома под углом 30° к бруску.
Заточка 2-миллиметрового остеотома для латеральной остеотомии
Оптимальный угол наклона 2-миллиметрового остеотома к поверхности костей носа для прецизионной чрескожной остеотомии
Манипуляции с острыми долотами без ограничителей требуют особой осторожности для предупреждения повреждения слизистой и кожи. Так, рекомендуется постоянно контролировать движение инструмента при выполнении парамедиальной остеотомии.
Парамедиальная остеотомия со стороны перегородки. Контроль пальцем за движением остеотома