Методы операций при травмах плечевого сплетения

Пластическая хирургия. Методы операций при травмах плечевого сплетения. По данным D. С. Chuang (1999), 75% повреждений плечевого сплетения являются преганглионарными. Хирург может встретиться с пятью вариантами операционных находок.

[[MORE]]

1. Отрыв одного корешка. Если это С5, то на него непосредственно могут быть переключены нервы вне плечевого сплетения: добавочный спинномозговой, диафрагмальный и двигательные ветви шейного сплетения. Если все эти нервы использованы для невротизации С5, то, как правило, удается восстановить достаточную силу надостной, подостной и дельтовидной мышц с отведением плеча более чем на 90°. Изолированный отрыв корешка С6 обычно сочетается с разрывом С5. В такой ситуации применение трансплантатов нервов для переключения проксимальной культи С5 на переднюю часть верхнего ствола дает лучшие результаты сгибания локтя по сравнению с невротизацией мышечно-кожного нерва межреберными нервами. Отведения плеча достигают переключением добавочного нерва на надлопаточный и диафрагмального нерва на заднюю часть верхнего ствола. Изолированный отрыв С7 происходит вместе с разрывом верхнего ствола ПС. В таких ситуациях показано восстановление только этого ствола.

2. Отрыв двух корешков. Для отрывов С5 и С6 рекомендованы множественные перемещения нервов: добавочного нерва на надлопаточный нерв, диафрагмального нерва на заднюю ветвь верхнего ствола, трех межреберных нервов на мышечно-кожный нерв. По мнению J. К. Terzis с соавт. (1999), это может быть невротизация из ипсилатерального С7, двигательные единицы которого реиннервируют взамен нервами-донорами извне плечевого сплетения. В комбинации С6 – С7 отрывов корешков обычно присутствует разрыв С5. В этой ситуации культю С5 переключают на переднюю ветвь верхнего ствола для сгибания предплечья (табл. 6). Функцию плеча восстанавливают переключениями добавочного и диафрагмального нервов. При сомнениях в состоятельности культи С5 ее перемещают на заднюю ветвь верхнего ствола. В дополнение добавочный нерв перемещают в надлопаточный нерв. Для восстановления сгибания в локте мышечно-кожный нерв невротизируют межреберными нервами. Сочетание отрывов С8 и Thl характерно для одновременных разрывов С5 – С7. Для отведения плеча выполняют пластику нервов с С5 на надлопаточный нерв и заднюю ветвь верхнего ствола. Волокна С6 переключают на срединный нерв. С7 восстанавливают через аутонервные вставки. При чрезвычайно редких изолированных отрывах С7 и Thl показаны ортопедические операции перемещения сухожилий на кисти.

3. Отрывы трех корешков – достаточно типичная ситуация, например, отрыв С5 – С7 при интактных С8 и Thl. Наиболее распространенная схема реконструкции включает перемещение диафрагмального нерва на заднюю ветвь верхнего ствола и добавочного нерва для отведения плеча и межреберных нервов для сгибания предплечья. В случае повреждения диафрагмального нерва его роль может выполнить подъязычный. При комбинации отрыва С7 – Thl корешков с разрывами С5 и С6 волокна С5 переключают на надлопаточный нерв и заднюю ветвь верхнего ствола, а культю С6 – в дистальную часть С8 или в срединный нерв (табл. 7). Здесь может быть использован вариант применения кровоснабжаемого трансплантата локтевого нерва по J. Terzis для восстановления мышечно-кожного, срединного и локтевого нервов из С5 – С6 с невротизацией надлопаточного нерва из добавочного и переключением межреберных нервов на подмышечный нерв и ветвь к трицепсу. В дополнение межреберными нервами можно реиннервировать длинный грудной и задне-грудной нервы.

Вариант реконструкции ПС при отрыве С8 – ThI и разрыве С5 – С7

XI –> надлопаточный нерв С5 – С6 –> верхний ствол С7 –> средний ствол С7 –> С8 (на задний пучок)

Таблица 7

Вариант реконструкции ПС при разрыве С5 – Сб и отрыве С7 – Thl

XI –> надлопаточный нерв

С5-С6 С5-С6-С7 Th3 – Th4 –> локтевой нерв

4. Отрыв четырех корешков. Обычно происходит на уровне С6 – Thl в сочетании с разрывом С5. Проксимальную культю последнего используют для переключения на переднюю ветвь верхнего ствола (табл. 8). Одновременно можно использовать кровоснабжаемый трансплантат локтевого нерва для реиннервации срединного нерва из С7 с противоположной стороны (53, 87).

Таблица 8

Вариант реконструкции ПС при отрыве Сб – Thl и разрыве С5

С5 небольшой

С5 крупный

С5 –> С5 – Сб (сзади) XI –> надлопаточный Th2 –> длинный грудной Th3 –> грудной нерв Двигат.

Th4 – Tli5 –> мышечно-кожный нерв Чувствит.

Tli4 – ТЬ6 –> срединный нерв

С5 –> латеральный пучок (через кровоснабжаемый трансплантат локтевого нерва)

XI –> надлопаточный нерв

Th2 –> длинный грудной нерв

Th3 –> грудные нервы

5. С позиций современной реконструктивной хирургии целесообразно дать пациенту с отрывом всех пяти корешков, образующих ПС, шанс и использовать множественные переключения добавочного и диафрагмального нервов для восстановления ограниченного контроля над плечевым суставом (табл. 9). Также выполняют перемещения межреберных нервов для обеспечения сгибания в локтевом суставе. Протективную чувствительность на I – II и, возможно, на III пальцах достигают за счет подключения срединного нерва через кровоснабжаемый трансплантат локтевого нерва в противоположный С7. В таком случае кисть может остаться без активных движений, но в ряде случаев возможно и восстановление сгибания пальцев. Тогда дополнительно выполняют артродезы кистевого сустава и первого запястно-пястного сустава.

Методы операций при травмах плечевого сплетения. Таблица 9

Вариант реконструкции ПС при полном отрыве С5 – 'Th 11311

XI –> надлопаточный нерв Двигательный Th2 –> длинный грудной нерв Двигательный Th3 –> грудной нерв Двигательные Tli4 – Tli5 –> мышечно-кожный нерв Чувствительные Tli4 – Tli6 –> срединный нерв

План операции и перспективы лечения должны быть обсуждены с пациентом и его родственниками. Здесь необходимо подчеркнуть, что около 70% пациентов с множественными отрывами корешков, особенно на уровне С7, С8 и Thl, имеют выраженный болевой синдром. A. Narakas (1986) отмечал, что после реконструктивной операции на ПС у половины этих больных боль существенно регрессирует. Этот автор определенно высказался против ампутаций у женщин, учитывая важность имиджа тела и возможный положительный результат хирургического восстановления плечевого сплетения. Вместе с тем следует помнить, что результаты оперативного лечения могут быть весьма скромны.

Приоритетный функциональный характер задач, стоящих перед реконструкцией, определяет необходимость динамического наблюдения за больными после операции. Особенно это касается ситуаций, когда используются длинные нервные вставки. Выявление невромы с остановкой регенерации в месте соединения нервов требует выполнения ревизий с целью обеспечения возможности дальнейшего прорастания нервных волокон по намеченному пути известными способами (невролиз, повторный шов и пластика нервов).