Инфекционные осложнения в хирургии носа
Пластическая хирургия. Инфекционные осложнения в хирургии носа. Общими осложнениями, непосредственно связанными с тампонадой носа, могут быть неукротимое чихание, а также тяжелая психотическая реакция из-за невозможности дышать через нос. Эта реакция обычно устраняется седативными препаратами.
[[MORE]]
Тампонада также приводит к стойким головным болям (8,7% наблюдений), профилактикой которых может служить только отказ от постановки носовых тампонов.
Другим неоднократно описанным в литературе осложнением тампонады носа марлей, пропитанной парафином или мазями с антибиотиками, является развитие олеогранулем носа. Для их предупреждения целесообразной представляется замена таких тампонов на силиконовые сплинты Doyle.
D. Spillman (1981) описал опасности, которые влечет за собой возможная аспирация внутриносовых тампонов. Когда, ослизнившись, они попадают в носоглотку, возникает рвотный рефлекс, который проталкивает тампоны в ротоглотку. Пациент бывает настолько возбужден, что это требует срочного вмешательства. Профилактика такого грозного осложнения, как аспирация, заключается в прошивании тампонов лигатурами с последующим их связыванием снаружи между собой на колумелле или путем прикрепления лигатур пластырем к коже носа.
Инфекционные осложнения в хирургии носа. Другая проблема, которую связывают с задержкой удаления тампонов из носа, носит название синдрома токсического шока и определяется злокачественным выделением токсинов микроорганизмами, в частности золотистым стафилококком. Осложнение может привести к летальному исходу, если не будет выявлено и подвергнуто лечению своевременно. В целом патология обычно ассоциируется с менструирующими женщинами. В период между 1980 и 1983 годами частота синдрома токсического шока после внутриносовой хирургии составляла 16,5 на 100000 пациентов, что пропорционально выше, чем в общей популяции менструирующих женщин.
Во всех наблюдениях симптомы развивались внезапно и выражались в лихорадке, тошноте, рвоте, диарее, покраснении кожных покровов и гипотензии. По мнению ряда авторов, этот синдром легко предупредить применением антибиотиков. Вместе с тем другие исследователи пришли к выводу, что топическое и системное применение антибиотиков не дает никакой защиты против этого заболевания, а рекомендуемое лечение должно быть симптоматическим. Симптоматическое лечение заключается в удалении тампонов и сплинтов. Затем берут посевы на токсин № 1 синдрома токсического шока. Проводят интенсивную инфузионную терапию, применяют бета-лактамные антибиотики, а также кортикостероиды у некоторых пациентов. Известно, что до 25% пациентов являются бессимптомными носителями золотистого стафилококка. При этом исследователи рекомендовали определять токсин № 1 золотистого стафилококка синдрома токсического шока до операции. Это позволяло им не рекомендовать применение внутриносовых сплинтов и тампонов у обнаруженных носителей.
В целом исследования токсического шока после ринопластики дали некоторые ответы на ряд актуальных вопросов. Факторы, предрасполагающие к болезни, не найдены. Имеется лишь слабая корреляция между возникновением синдрома и выбранной хирургической техникой. Пациенты, у которых развился токсический шок, более часто имели в носу сплинты, и у всех были установлены тампоны. Однако нос бывает тампонирован у 98% пациентов после септоринопластики. Можно заключить, что до сих пор достоверно не известно, почему у ряда пациентов после пластики носа синдром токсического шока развивается, а у большинства – нет.
Также известно, что тампонада носа может провоцировать обострение хронического гайморита. Предоперационная подготовка таких пациентов имеет особое значение.
Вышеизложенное, очевидно, объясняет негативное отношение к тампонаде носа в целом у ряда хирургов. Альтернативу тампонам они видят в сквозном прошивании мукоперихондральных лоскутов перегородки носа непрерывным матрацным швом. С другой стороны, до настоящего времени полностью обойтись без тампонады после септоринопластики не представляется возможным. В рандомизированном исследовании В. Guyuron (1989) установил, что у пациентов, которым были установлены тампоны, реже возникали повторные искривления перегородки и синехии, а проходимость дыхательных путей была лучше (96% улучшения дыхания), чем у пациентов без тампонады (64%). Некоторые авторы до настоящего времени являлись сторонниками тампонады в течение 7 – 10 суток.
Тампоны и сплинты следует обрабатывать мазями с антибиотиками (гентамициновая, тетрациклиновая), а при длительной установке сплинтов вводить между ними и слизистой гели актовегина или солкосерила.
С наложением гипсовых и других повязок, сплинтов, но не внутренних, а наружных связывают возникновение пустул кожи в области спинки носа. Они обычно появляются в связи с закупоркой сальных желез у пациентов с толстой жирной кожей и наличием угревой сыпи в анамнезе. Оставленные без лечения эти пустулы абсцедируются. Результатом могут быть втянутые рубцы кожи. Предупреждение этих осложнений заключается в проведении чистки кожи лица у косметолога перед операцией. Более раннее снятие фиксирующих нос повязок, на 5 – 6-е сутки после операции, также может быть мерой профилактики воспалительных изменений кожи.
Перечисленные выше осложнения относят к группе инфекционных. Это вторые по частоте осложнения после геморрагических. Сообщают о 1,7 – 2,8% таких осложнений после косметической ринопластики. Постоянная опасность развития инфекционных осложнений объясняется близостью околоносовых пазух и присутствием микрофлоры в полости носа. Большинство этих осложнений возникает в зонах непосредственной хирургической агрессии или в синусах. Так, абсцесс перегородки носа может привести к некрозу четырехугольного хряща и серьезной эстетической деформации с тяжелыми эстетическими последствиями. Инфекция может быстро распространяться в окружающие ткани и вызывать образование абсцессов и флегмон. Далее может развиться остеомиелит костей носа с формированием свищей. В таких случаях пораженная кость резорбируется, наружный нос деформируется, кожа спаивается с глубокими структурами и становится неподвижной.
Инфекционные осложнения в хирургии носа. Если возникает обструкция слезного канала с развитием характерных симптомов дакриоцистита, то они представляются следствием повреждения слезного мешка или дренажной системы в ходе остеотомии. Когда инфекционное осложнение купировано, отток слезы возвращается к норме без дополнительного лечения. Описано осложнение в виде абсцесса орбиты после остеотомии, что привело после купирования воспаления к энофтальму.
В целом местные инфекционные осложнения являются достаточно редким осложнением ринопластики. Их предупреждение зависит от тщательного удаления фрагментов костной ткани и кровяных сгустков из раны и полости носа, а также от тщательной ирригации после выполнения операции. Если осложнения возникли, то они достаточно хорошо поддаются лечению под воздействием антибиотиков и дренирования. Также назначают системные и местные деконгестанты.
Описание фатальных внутричерепных осложнений: менингита, тромбоза кавернозного синуса и внутримозговых абсцессов – также встречается в литературе. Вместе с тем эти сообщения относятся к эре до применения антибиотиков.
Возможные системные (общие) инфекционные осложнения после хирургии носа включают септицемию, бактериальный эндокардит и синдром токсического шока, описанный выше. Silk с соавт. (1991) на основе исследования анализов крови и мазков из носа 50 здоровых пациентов пришли к выводу, что стафилококковая бактериемия во время септопластики является крайне редким осложнением и не требует антимикробной профилактики.
Меры по предупреждению инфекционных осложнений заключаются в тщательном выявлении предсуществующего синусита, травм и инфекций кожи. Антибиотикопрофилактика не снижает риска возникновения хирургической инфекции, вместе с тем местное применение мазей с антибиотиками значительно уменьшает уровень бактериального обсеменения носовой полости. Антибиотики и сосудосуживающие препараты используют в период, пока установлены сплинты и носовые тампоны.
Существует подтверждение, что удаление любых видов тампонов носа в первые 48 часов после операции позволяет предупредить синусит и синдром токсического шока.
Определение риносинусита как одного из противопоказаний к эстетической пластике носа по-прежнему остается одним из правил традиционной хирургии носа. При подозрении на наличие у пациента острого или хронического синусита должна быть назначена рентгенография или компьютерная томография околоносовых пазух. При подтверждении диагноза следует провести курс антибиотикотерапии и отложить операцию. Вместе с тем достижения современной функциональной эндоскопической хирургии позволяют при наличии хронического риносинусита проводить одновременные ринопластические вмешательства и операции на околоносовых пазухах. Однако они не должны выполняться на фоне обострения синусита. D. G. Baker и D. W. Kennedy (1998) подтвердили возможность таких симультанных операций и определили факторы для диагностики хронического риносинусита, как основные (боль и давление в лицевой области, заложенность и обструкция носа, гипосмия, гнойные выделения), так и не основные (головные боли, зубная боль, повышение температуры тела, кашель, заложенность ушей).