Методы достижения гемостаза
Рассмотрим, какие существуют методы достижения гемостаза. Электрохирургия. Электрический ток высокой частоты (2 – 18 MHz) относительно большой силы и низкого напряжения нагревает и коагулирует стенки кровеносного сосуда, что помогает достичь гемостаза. Хотя и имеются некоторые электрическое и термическое повреждения ткани, они не оказывают негативного действия на заживление раны, особенно, если сравнивать с оставлением в ране лигатур.
[[MORE]]
Электрохирургическая техника позволяет быстро достичь гемостаза при кровотечении из мелких и средних сосудов. Термическая травма будет минимизирована и коагуляция будет более эффективной, если использовать тонкий гемостатический пинцет, захватывая им только сосуд. С этой же целью можно использовать очень тонкий электрод («игла Колорадо»). Последний особенно хорош, когда надо достичь идеального гемостаза реципиентного ложа при трансплантации кожи. Для устранения эффекта «пригорания» используют латунные или со специальным тефлоновым покрытием электроды. Аспирацией или салфетками необходимо постоянно подсушивать операционное поле, чтобы ток эффективно нагревал необходимый участок.
Методы достижения гемостаза. Методика электрокоагуляции монополярным электродом
Электрохирургические устройства могут быть моно- и биполярными. В первых используется только один активный электрод, а пациент находится в цепи с окружающей средой. В биполярных устройствах есть активный и пассивный электроды, пациент находится в цепи между ними.
В связи с опасностью взрыва электрохирургические приборы не должны применяться в среде взрывоопасных газовых анестетиков.
Лазерный, радиочастотный и плазменный скальпели являются представителями высокоэнергетических устройств и также с успехом могут применяться для выполнения разрезов и коагуляции.
Лигирование. Другим путем достижения гемостаза является лигирование кровеносных сосудов. Кровоточащий сосуд аккуратно захватывается тонким гемостатическим зажимом. Лигатура должна быть наложена непосредственно на сосуд, или, для большей безопасности, дополнительно может быть прошита ткань вокруг него.
Рассасывающиеся нити 4/0, 5/0 могут быть использованы для лигирования мелких и средних сосудов. Крупные сосуды должны быть перевязаны нерассасывающимся материалом. Рассасывающиеся нити предпочтительны для лигирования мелких сосудов и сопоставления глубоких слоев тканей, поскольку это минимизирует возможность образования инфильтратов и лигатурных свищей.
Клипирование металлическими скрепками представляется хорошей альтернативой перевязке сосудов, значительно экономит время хирурга, особенно при выполнении продолжительных по времени и трудоемких микрососудистых реконструктивных операций.
Давление и время. Оказываемое на рану давление позволяет эффективно контролировать капиллярное кровотечение. Таким образом, мы уменьшаем кровотечение из капилляров до тех пор, пока в них не наступит окончательный гемостаз. Давление следует оказывать в течение не менее 5 минут, ориентируясь на часы, т. к. обычно этот срок не выдерживается. Если кровотечение из реципиентного ложа при трансплантации кожи продолжается, несмотря на гемостатические мероприятия, можно применить давящую повязку с оставлением ее на ране до 24 часов, после чего трансплантат может быть положен на ложе. Этот метод называется отсроченной кожной трансплантацией.
Методы достижения гемостаза. Вазоконстрикторы. Адреналин продолжает быть лучшим вазоконстриктором для хирургических процедур. Инъекция раствора адреналина 1:500 000 достаточна для достижения хорошего гемостаза, особенно, если у хирурга хватает терпения дождаться вазоконстрикторного эффекта в течение нескольких минут. Растворы адреналина 1:100 000, 1:200 000 выпускаются промышленностью в комбинации с анестетиками. Растворы в большем разведении должны быть приготовлены ex tempore, т. к. они чувствительны к окислению и рН более 5,5. Раствор адреналина 1:500 000 может быть приготовлен во время операции добавлением 1 мл раствора адреналина 1:1000 к 500 мл 0,9%-ного раствора хлорида натрия или 5%-ного водного раствора глюкозы (рН 4,0). Большие объемы раствора адреналина необходимы при операциях, требующих широкой диссекции тканей. К примеру, от 40 до 80 мл 0,25%-ного раствора лидокаина с адреналином 1:400 000 на каждую молочную железу при выполнении редукционной маммопластики и от 50 до 75 мл раствора 1:200 000 на каждую сторону при подтяжке лица.
Для уменьшения капиллярного кровотечения местно может быть применено прикладывание к ране салфетки, смоченной раствором адреналина 1:100 000.
Фибриновая, желатиновая губки, микрокристаллический коллаген. Эти материалы могут быть применены для достижения гемостаза, особенно когда происходит капиллярное кровотечение из мелких полостей. Фибриновая губка приготовлена из человеческого фибриногена и тромбина, желатиновая – из рассасывающегося желатина. Маленькие кусочки этих губок лизируются в тканях с минимальной реакцией. Микрокристаллический коллаген – это белая порошкообразная субстанция с замечательными гемостатическими свойствами. В настоящее время приобрели популярность полоски гемостатической марли Surgicell (Johnson &, Johnson).