Восстановление сгибания локтя при травме плеча
Пластическая хирургия. Восстановление сгибания локтя при травме плеча. Восстановление сгибания в локтевом суставе у больных с повреждениями ПС является одной из главных задач хирурга. Известно, что в тех случаях, когда утрачивается сгибание в локтевом суставе, кисть не может поддерживаться в необходимой позиции, и ее функция становится невостребованной. К операциям, направленным на восстановление сгибания в локтевом суставе, можно отнести перемещение островковых лоскутов широчайшей мышцы спины, различные варианты перемещения большой грудной, дельтовидной, трехглавой и грудино-ключично-сосцевидной мышц, перемещение медиального надмыщелка плеча с прикрепляющимися к нему мышцами на плечевую кость по Steindler.
[[MORE]]
Среди всех имеющихся в распоряжении методик флексоропластики большинство специалистов отдают предпочтение перемещению лоскута широчайшей мышцы спины (ШМС). Первое сообщение об успешном использовании ШМС для восстановления движений было сделано в 1955 году Е. R. Schottstaedt с соавт., которые восстановили сгибание предплечья, переместив островковый лоскут у пациента с повреждением плечевого сплетения. Последующие публикации подтвердили эффективность данного метода и преимущество его перед другими способами флексоропластики.
Восстановление сгибания локтя при травме плеча. Техника операции. В положении больного на боку из разреза по переднему краю ШМС осуществляют доступ к грудо-спинному сосудисто-нервному пучку, который мобилизуют от места вхождения в ШМС до вершины подмышечной впадины. Лоскут необходимой длины формируют путем отсечения сухожилия мышцы от плечевой кости и пересечения волокон мышцы в дистальной части. Производят разрезы в подключичной области и по передней поверхности нижней трети плеча. Между этими разрезами формируют подкожный туннель, в который под большой грудной мышцей проводят лоскут ШМС. Проксимально сухожилие этой мышцы фиксируют к клювовидному отростку. Дистально лоскут сшивают с сухожилием двуглавой мышцы плеча при адекватном натяжении, которое определяют методом «контрольных нитей». В послеоперационном периоде локтевой сустав иммобилизируют на три недели в положении сгибания на 90°. После снятия повязки назначают ЛФК, электростимуляцию мышцы, которая уже через 4 – 5 дней после операции может проводиться в подпороговом режиме. В случаях, когда точно соблюдаются хирургическая техника, принципы отбора и послеоперационного ведения пациентов, сила сгибания в локтевом суставе после транспозиции ШМС может достигать 6 кг.
Несвободная пересадка широчайшей мышцы спины у пациента Е.: А – в покое, Б – поднятие плеча, В, Г – результат сгибания правой верхней конечности в локте через 10 лет после операции. Наблюдение К. П. Пшениснова
Нередко распространенность повреждения приводит к параличу или глубокому парезу ШМС. В этой ситуации хорошо зарекомендовала себя методика перемещения медиального надмыщелка плеча с прикрепляющимися к нему мышцами передней группы предплечья на переднюю поверхность диафиза плечевой кости. Эту операцию предложил A. A. Steindler в 1918 году. С тех пор она претерпела некоторые изменения, касающиеся главным образом фиксации надмыщелка к диафизарной части плечевой кости, а также путей профилактики сгибательных контрактур в локтевом суставе и суставах пальцев. При отборе пациентов проводится тест, предложенный еще автором методики. Очень хороший результат можно получить, если пациент сгибает предплечье за счет мышц передней группы предплечья, преодолевая силу тяжести (эффект Стейндлера). Таким образом, сила лучевого и локтевого сгибателей запястья должна быть не меньше М4+.
Восстановление сгибания локтя при травме плеча. Флексоропластика по Steindler : А – разрез кожи проводит в виде пологой дуги, чтобы обнажить плечевую кость, локтевой нерв и мышцы, которые прикрепляются к медиальному надмыщелку плеча, Б – мышцы отсепарованы от передней поверхности капсулы локтевого сустава и локтевой кости, В три возможных варианта (1 – 3) фиксации надмыщелка к плечевой кости
Мы рекомендуем следующую модификацию флексоропластики. Операция выполняется под надключичным блоком плечевого сплетения (маркаин 0,5%-ный 20 мл). Производят дугообразный разрез по медиальной поверхности верхней трети предплечья, нижней и средней третям плеча позади внутреннего надмыщелка. На уровне локтевого сустава мобилизуют и откидывают кпереди кожно-фасциальный лоскут.
Вариант флексороиластики по Steindler : А – схема фиксации мышц предплечья к медиальному надмыщелку плеча. Точка фиксации поверхностного сгибателя пальцев является самой дистальной и может быть не тронута в ходе остеотомии надмыщелка при флексоропластике по Steindler, Б, В – схемы этапов операции
Выделяют и берут на турникеты срединный и локтевой нервы, плечевую артерию, которые нужно контролировать и предохранять от повреждения в ходе всей операции. Медиальный надмыщелок плечевой кости предварительно просверливают сверлом диаметром 4 мм. Затем остеотомом или пилой его отделяют в сагиттальной плоскости от плечевой кости. Далее от капсулы локтевого сустава отсепаровывают мышцы, прикрепляющиеся к надмыщелку. Поверхностный сгибатель пальцев отсекают от надмыщелка, мобилизуют и фиксируют обратно к плечевой кости. Этот прием позволяет избежать сгибательной контрактуры пальцев и локтевого сустава.
Прикрепленными к надмыщелку остаются круглый пронатор, лучевой и локтевой сгибатели запястья и длинная ладонная мышца. Затем отводят латерально двуглавую мышцу плеча и ее сухожилие. Волокна плечевой мышцы разъединяют посередине. От надкостницы освобождают небольшую площадку на передней поверхности плечевой кости на 5 см проксимальнее линии, соединяющей надмыщелки плеча. В этом месте просверливают отверстия в переднем и заднем кортикальных слоях плечевой кости диаметром 3 мм. Медиальный надмыщелок фиксируют кортикальным винтом диаметром 3,5 мм. Локтевой нерв укладывают на свое место. Рану зашивают послойно, активно дренируют. Иммобилизацию локтевого сустава осуществляют задней гипсовой лонгетой в сгибании 100° на протяжении 4 недель. Через 6 месяцев после операции большинство пациентов достигают силы сгибания более 2 кг.
К. Nemoto с соавт. (1995) показали, что смещение точки фиксации сухожилия бицепса на 2 см дистально увеличивает рычаг в достаточной мере для обеспечения эффективного сгибания в локте у пациентов, у которых сила мышцы оказалась недостаточной после первичной реконструкции.
При более обширных повреждениях, при параличе большинства мышц верхней конечности, например, при «заинтересованности» верхнего и среднего стволов, латерального и заднего пучков, одновременно с артродезом плечевого сустава можно выполнить перемещение большой грудной мышцы. W. Е. Matory с соавт. (1991) предложили удлинять большую грудную мышцу за счет взятия в состав лоскута грудин ной части ее собственной фасции, переходящей в отрог апоневроза прямой мышцы живота длиной около 6 см
Операция флексоропластики по Steindler: А, Б – вид пациента до вмешательства, В – максимальная сила сгибания в локте б кг. Наблюдение М. J1. Новикова
.