Поддерживающая роль кожного чехла
J. P. Lalardrie (1990) на основе опыта 5200 операций пришел к выводу, что никакие подвешивающие маневры не сопоставимы с поддерживающей ролью кожного чехла. Попытки ремоделировать паренхиму различными гландулярными лоскутами в конечном счете приводят к разочарованию, поскольку железа по своей структуре пластична и никакие «высокоумные конструкции» не сохраняются. Он подчеркивал, что обычная грудь способна противостоять птозу, если проекция (выступ кпереди) ее не превышает 1/3 диаметра основания. При такой геометрии «не нужен и лифчик». G. Peixoto (1990), методика редукции МЖ которого прямо противоположна таковой J. P. Lalardrie, также главенствующим фактором стабильности считал гармонию «чехла» и «наполнителя». Он бескомпромиссно выступал как против отделения кожи от паренхимы, так и против любых гландулярных лоскутов.
[[MORE]]
Поддерживающая роль кожного чехла. Примечательна скорая метаморфоза синьоры Ruth Graf. Если в первых публикациях представлен изысканно сложный крой кожи, мышечный «ремень» во всю толщу большой грудной мышцы как главный инструмент борьбы с птозом, а результаты абсолютно превосходят все предшествующие, то уже через три года картина иная. Кожный крой – обычная вертикально-периареолярная резекция кожи. Мышечный «ремень» тонкий и свободный (2/3 толщины мышцы), результаты хороши только при небольшой гипертрофии МЖ, осложнение – липонекроз концевой части лоскута – действительно имеет место и требует пункций, и, что особенно выдает появившуюся скромность, результаты заметны, главным образом, лишь как хорошая проекция груди в положении лежа на спине. Такова «тихая кончина» очередной звездной новации и последнего, надеюсь, в профессиональной жизни автора данного обзора очарования логикой, недоосмысленной в первоначальном энтузиазме.
Еще один вариант «гландулярного эндопротеза» – это лоскут с основанием не в CMC, а на каудальной стороне верхней дермогландулярной ножки САК. Е. Figallo (1977) и A. Cerqueiro (1998) выкраивали такой дермогландулярный лоскут, подворачивая его под железу краниально и фиксируя к глубокой фасции. Т. Vogt (1983) подобным образом подворачивала центральную гландулярную массу под ареолой кверху и фиксировала ко II – III ребрам. Аналогичны маневры Е. Bolivar (1983) и L. С. Y. Но (1986). М. A. Ramirez (1986) делил этот подвернутый лоскут на две половины вертикально.
Указанные геометрические приемы воссоздания конусности и профилактики рецидивного птоза путем модификации «наполнителя» осуществимы при любом варианте выкройки «чехла». Но и сам крой «чехла» вносит, как мы рассматривали выше, геометрически предсказуемый вклад в формообразование. Геометрические эффекты модификации «наполнителя» могут суммироваться с эффектами кроя «чехла», а могут и противостоять им. Так, лоскут L. Ribeiro плюс вертикальный крой кожи взаимно усиливают конусность МЖ. Но следует помнить, что увеличение проекции повышает и вращающий момент – фактор птозирования. Крой Вайза, напротив, всегда понижает проекцию МЖ, если правильно выполняется его жесткое требование: длина вертикального субареолярного шва не должна превышать 5 см. Именно это жесткое ограничение служит главным геометрическим фактором профилактики птоза – ведь при столь короткой нижней образующей конуса и высота его, т. е. проекция МЖ, также жестко ограничена вне зависимости от вида модификации «наполнителя».
Правило кроя Wise, обязательное при любой ножке САК (на рисунке – верхняя) и любой модификации «наполнителя», заключается в том, что ширина кожно-подкожных лоскутов, сводимых под ареолой в вертикальный шов (на рисунке – дистанция АВ = А'В'), не должна превышать 5 см. Чтобы конус со столь короткой образующей и низкой проекцией остался правильным, «наполнитель», как правило, приходится резецировать, иначе он попросту не поместится в ограниченный «чехол». Таким образом, разметка Wise «навязывает» понижение и массы, и проекции груди, даже если редукция МЖ не является эстетической целью. Поскольку при операциях на основе подхода 3 факторы противодействия птозу (упругое сопротивление) не ослабляются, баланс сил птозирования и поддержки смещается в пользу последних. Поэтому крой в виде якоря служит методом выбора для профилактики рецидивного птоза