Результаты консервативного лечения плечевого сплетения
Рассмотрим, от чего зависят результаты консервативного лечения плечевого сплетения. Факторами, имеющими определяющее значение в лечении травм плечевого сплетения, являются процесс заживления, роль хирурга и пациента, а также выбранная программа реабилитации.
[[MORE]]
Результаты лечения прежде всего зависят от особенностей течения процессов заживления. Здесь необходимо учитывать возраст пациента, степень тяжести, протяженность и локализацию повреждения сплетения, а также промежуток времени между травмой и операцией. Хирург непосредственно влияет на общий исход. От него требуются безукоризненное знание анатомии плечевого сплетения, патофизиологии нейротравмы, владение мастерством микрохирурга и ортопеда. Стремление пациента к полноценной реабилитации и его сотрудничество также представляются важными факторами на пути успеха лечения. То же можно отметить и в отношении интенсивной реабилитационной программы.
Результаты консервативного лечения плечевого сплетения. Восстановление функции конечности на фоне консервативного лечения при нейропраксии происходит в течение нескольких месяцев, а для смешанных поражений 1 и II степени требуется от 12 до 18 месяцев. При повреждениях III степени регенерация нервов идет спонтанно и очень медленно. Иногда на нее уходит два года, при этом нередко остаются последствия в виде ограничения движений, слабости мышечных групп, боли, парестезий, холодовой непереносимости, повышенной чувствительности к изменениям температуры и т. д. Улучшение может наблюдаться в сроки до 5 лет после травмы.
Результаты операций на плечевом сплетении в целом далеки от совершенства. A. Narakas (1996) обследовал 248 пациентов через 3 года и более после первичного восстановления ПС. Только 5% результатов были отличными, 7,5% – хорошими. Посредственные результаты отмечены в 54%, а плохие и неудовлетворительные – в 33,5% наблюдений. Во многих случаях исходом лечения является рука, деформированная контрактурой приводящих и отводящих мышц плеча с зигзагообразным изгибом кисти вследствие преобладания сгибателей кисти и разгибателей пальцев, что делает невозможным захват. Стереогноз, как правило, отсутствует.
Вместе с тем многие авторы сообщали о вполне успешном решении конкретных задач реконструкции. J. К. Terzis с соавт. (1999) доложили о 75% отличных результатов (М4 и М4+) своих надключичных реконструкций, 40% реконструкций дельтовидной мышцы, 48% восстановления функции бицепса, 30% – трицепса, 35% реанимации сгибания пальцев и 15% – их разгибания. У 96% их пациентов восстановилась протективная чувствительность плеча, у 81% – предплечья, а в 65% наблюдений – кисти.
Пластика верхнего ствола ПС дистальнее межпозвоночного отверстия обычно обеспечивает частичное восстановление функции в плечевом и хорошее сгибание в локтевом суставах. Вместе с тем наружная ротация плеча остается явно недостаточной. A. Narakas (1984) указывал, что, если повреждение достаточно локально и операция сделана технически правильно, результат может быть хорошим. Около половины оперированных им пациентов имели отрыв нижних корешков с разрывами С8 – Thl на уровне первого ребра, а также повреждения локтевого или срединного нервов. Этот автор доказал, что в таких ситуациях операцию следует выполнять, если длина аутотрансплантатов на уровне сплетения не превышает 5 см. В начальных отделах локтевого и срединного нервов дефект не должен достигать 10 см. С другой стороны, обширные реконструкции полностью оправданы, когда имеются повреждения латерального и заднего пучков или разрывы конечных ветвей плечевого сплетения, таких как мышечно-кожный нерв, надлопаточный нерв, подмышечный и лучевой нервы. Из 21 наблюдения больных, оперированных с использованием аутонервных трансплантатов, Н. Millesi (1984) получил восстановление стабильности плечевого сустава у 76% пациентов и достаточной силы сгибание предплечья у 84%.
J. Y. Alnot (1988) анализировал свой опыт реконструкции с использованием трансплантатов при повреждениях ПС на уровне ключицы и в подключичном отделе. Более хорошие результаты (70 – 80% восстановления функции) были достигнуты при повреждениях вблизи тех мышц, которые предстояло реиннервировать. Это были подмышечный, надлопаточный, мышечно-кожный и лучевой нервы. Повреждения латерального или медиального пучков, а также срединного и локтевого нервов располагались слишком далеко от реципиентных мышц. В этой связи сгибание кисти удалось восстановить только в 60% наблюдений. Ни у одного из этих пациентов не восстановилась собственная мускулатура кисти. В то же время операция обеспечивала некоторое восстановление чувствительности в зоне иннервации срединного нерва. Как указывалось выше, результаты пластики ПС нервными трансплантатами зависят от длины вставок. По данным D. С. Chuang с соавт. (1993), использование трансплантатов длиной менее 10 см привело к удовлетворительному восстановлению функции двуглавой мышцы у 85% пациентов против 66% в тех наблюдениях, когда вставки были больше 10 см. В то же время использование порции локтевого нерва для восстановления функции бицепса сопровождалось появлением активных сокращений через 3 месяца с возобновлением движений против силы тяжести в среднем к сроку в 6 месяцев. При использовании межреберных нервов для восстановления функции бицепса активные движения возобновлялись через 5 – 8 месяцев после операции. В большинстве случаев активное сгибание наперекор силе тяжести восстанавливалось к году, а произвольные сокращения, независимые от функции дыхания, устанавливались в срок 3 года после реконструкции. Результаты невротизации добавочным нервом в двух недавно опубликованных работах превосходили таковые при использовании межреберных нервов (83% хороших результатов против 64% и 65% против 59%. Аналогичные выводы сделаны А. А. Боговым с соавт. (2000).
G. A. Merrell с соавт. (2001) сопоставили свои результаты восстановления отведения плеча и сгибания предплечья с данными, полученными 27 другими англоязычными исследователями при лечении 1088 пациентов методом невротизации. Сила бицепса достигала более МЗ+ в 72% наблюдений при прямой невротизации и равнялась таковой только в 47% случаев при использовании нервных вставок. Межреберные нервы обеспечивали лучшую реиннервацию бицепса по сравнению с добавочным нервом (41% против 29%). Использование надлопаточного нерва для отведения плеча оказалось более эффективным, чем включение подмышечного нерва (2% против 69%).
J. D. Krekauer и М. В. Wood (1994) не нашли разницы в результатах темпов регенерации при перемещении кровоснабжаемых и некровоснабжаемых межреберных нервов. Что касается количества использованных для невротизации бицепса межреберных нервов, то оно имеет существенное значение. Перемещение трех межреберных нервов для кооптации с мышечно-кожным нервом сопровождалось успехом восстановления функции в 73% наблюдений при 59% удачных исходов, ассоциированных с невротизацией двумя нервами.