Мобилизация мягких тканей носа
Пластическая хирургия. Мобилизация мягких тканей носа. Для поднятия полноценного лоскута мягких тканей в области колумеллы и кончика носа очень важно попасть в нужный анатомический слой. Обычно это прослойка жировой клетчатки между поверхностным мышечно-апоневротическим слоем и надхрящницей. Именно такой уровень диссекции сопровождается наименьшим повреждением сосудов и минимальным кровотечением. J. Tebbetts (2008) рекомендовал субпериостальный уровень поднятия лоскута с носа, но это технически очень трудно осуществить. В любом случае в кожно-жировом лоскуте следует оставлять как можно больше ткани, делая его наиболее полноценным. Мастера открытой ринопластики выступают против истончения этого кожного лоскута. Обезжиривают только участок, соответствующий надкончиковой дольке, для формирования здесь излома на границе со спинкой носа.
[[MORE]]
Мобилизации тканей в нужном слое при доступе способствует предварительная гидравлическая препаровка. Ткани разделяют тупоконечными ножницами. В области колумеллы мобилизацию проводят особенно осторожно. При этом в буквальном смысле скользят по поверхности хряща, чтобы не повредить сосуды колумеллы. Данные сосуды тупо мобилизуют, раздвигая ткани колумеллы ножницами, поставленными вдоль оси колумеллы. При этом обнаруживаются две колумеллярные артерии, которые коагулируют биполярным пинцетом.
Мобилизация мягких тканей носа. Поднятие лоскута из разреза «ступенькой» на колумелле. Коагуляция колумеллярных артерий
После этого кожный лоскут удерживают острым двузубым крючком или крючком Joseph и поднимают в направлении кончика носа, при необходимости выполняя гемостаз. Отделение лоскута в области куполов иногда представляет трудности, особенно при длинных носах с узким высоко проецированным кончиком. Опасность таится в возможных порезах каудальной части нижнего латерального хряща при выделении куполов, а также в надрезах (надрывах) кожи преддверия носа, входящей в состав этого лоскута. Во избежание таких проблем советуем вести разрез строго по каудальному краю латеральной ножки и купола и не оставлять поверх хряща кожи преддверия носа. Диссекцию в сторону купола ведут как со стороны колумеллы, так и от крыльев носа. Полное поднятие лоскута в области кончика облегчается созданием опоры и натяжения тканей двузубым (12 мм) острым крючком, захватывающим симметрично купола и смещающим ткани кончика носа в каудальном направлении. Очень важно поднимать ткани одинаково, симметрично, разделяя и оставляя равное количество перемычек и фиброзных тяжей от кожи к латеральным ножкам с обеих сторон. Мягкие ткани межкупольной зоны в поднимаемый лоскут включать не следует, чтобы не создавать избыточной полноты дольки кончика носа.
Поднятие лоскута при поднятии кожного лоскута с колумеллы : А – В – очередность мобилизации тканей, Г – расположение инструментов
После полной мобилизации куполов и латеральных ножек целесообразно провести первичную оценку их формы и положения. При отсутствии редких аномалий обычно резецируют цефалическую порцию латеральной ножки с оставлением полоски хряща шириной не менее 6 мм. Для этого с помощью кронциркуля (линейки) намечают линию рассечения хряща вдоль его каудального края.
Резецируемый сегмент выделяют субперихондрально до зоны завитка и удаляют. Этот хрящ, как и все другие удаляемые хрящевые фрагменты, помещают в 9%-ный раствор поваренной соли и хранят в нем в течение всей операции как потенциальный пластический материал.
Мобилизация мягких тканей носа. Резекция цефалических порций нижних латеральных хрящей для уменьшения полноты кончика носа
Разметка кронциркулем для удаления цефалических порций латеральных ножек (6 мм)
По современным канонам ринопластики каудальный край верхнего латерального хряща оставляют интактным.
Затем поднимают лоскут в области спинки носа. Для этого тупо ножницами раздвигают ткани вдоль спинки носа между SMAS и надхрящницей, а затем между SMAS и надкостницей. Известно, что артерии и вены носа находятся в подкожном слое над мышечно-апоневротической системой. В том же слое проходят и пути лимфатического оттока. Для подготовки первичной операции на спинке носа, а также для вмешательства на перегородке носа из тыльного доступа иногда поднимают лоскут надхрящницы с надкостницей на широком основании, обращенном к боковому скату носа. В других случаях перед удалением костной части горба носа проникают под надкостницу распатором Joseph. Для проникновения в слой под надхрящницей вначале тупым инструментом прощупывают передний септальный угол и проникают под перихондрий именно в этом месте. На пути диссекции здесь встречается постоянный перфорантный сосуд. На уровне сочленения верхних латеральных хрящей с костями носа также часто обнаруживаются парные сосуды, которые могут формировать перфорант к коже носа и на этом уровне.
Для профилактики смещений и обеспечения лучшего кровоснабжения костей носа мы обычно не мобилизуем боковые поверхности этих костей от кожи, как это и рекомендуется при закрытой ринопластике. Вместе с тем некоторые мастера открытого способа операции видят возможность полной мобилизации костной пирамиды носа одним из преимуществ данной методики. Они считают, что визуальный контроль за ходом остеотомии обеспечивает лучший управляемый результат данной части операции. Поднадкостничный доступ при поднятии лоскута спинки носа в костной части является предпочтительным.