Оперативное лечение синдрома грудного выхода

Пластическая хирургия. Оперативное лечение синдрома грудного выхода. Поскольку оперативное лечение синдрома выхода – это сложное хирургическое вмешательство с вероятностью развития грозных осложнений, показания к операции должны быть обоснованными и убедительными.

[[MORE]]

Показания к оперативному лечению:

• неэффективность комплексного консервативного лечения,

• постоянный болевой синдром,

• значительные неврологические расстройства,

• высокая вероятность острых сосудистых нарушений,

• необходимость предотвращения повторного тромбоза подключичной вены после успешной тромбэктомии.

Набор основных хирургических процедур, предложенных для лечения синдрома грудного выхода, включает:

• рассечение передней лестничной мышцы,

• резекцию передней лестничной мышцы,

• удаление ключицы,

• отсечение малой грудной мышцы,

• резекцию первого ребра,

• удаление шейного ребра.

Простое рассечение передней лестничной мышцы не нашло широкого применения из-за большого количества рецидивов заболевания.

Оперативное лечение синдрома грудного выхода. Резекция передней лестничной мышцы применяется как отдельно, так и в сочетании с резекцией первого ребра. D. В. Roos (1982) описал верхний тип синдрома выхода, когда по той или иной причине происходит сужение межлестничного пространства, и предложил удаление передней лестничной мышцы для лечения этой патологии.

Удаление ключицы показано только в тех случаях, когда ее невозможно сохранить или требуется широкий доступ к области грудного выхода после предшествующих операций, имеются обширный рубцовый процесс и спаяние стенки подключичной вены с костной мозолью.

Отсечение малой грудной мышцы применяется только тогда, когда хирург убежден, что именно она является причиной компрессии.

Наиболее широкое распространение в декомпрессии грудного выхода нашла операция резекции первого ребра. На сегодняшний день доступом выбора для резекции ребра является подмышечный, поскольку он не требует пересечения важных мышц.

Пациент находится в положении на боку с отведенной до 90° рукой. Делают поперечный разрез сразу каудальнее линии роста волос в подмышечной впадине от большой грудной до широчайшей мышцы спины. Выделяют и предохраняют межкостно-плечевой нерв. Полная релаксация пациента и тракция ассистентом за предплечье открывает область грудного выхода. Тупо разделяя ткани подмышечной области, пальпаторно определяют первое ребро. Лигируют и пересекают находящиеся в этой зоне ветви подмышечной артерии. Подмышечные сосуды должны постоянно находиться под контролем зрения, чтобы избежать их повреждения. Выделяют и мобилизуют со всех сторон переднюю лестничную мышцу. Обязательно необходимо отделить заднюю поверхность мышцы от плевры, иначе высока вероятность ее повреждения при отсечении мышцы от лестничного бугорка. Тупо выделяют край ребра, чтобы не повредить длинный грудной нерв. Выделение задней поверхности ребра целесообразно выполнять в условиях гипервентиляции, чтобы при повреждении плевры сразу это определить.

Анатомия образований грудного выхода при выполнении декомпрессии из подмышечного доступа

После выделения ребра выполняют его резекцию на расстоянии не менее 2 см от края нижнего пучка плечевого сплетения. Надкостницу ребра следует удалить полностью, чтобы избежать новообразования кости. Затем пальпаторно определяют, насколько свободна область грудного выхода в различных положениях конечности. В том случае, если сохраняются признаки сдавления, выполняют также резекцию второго ребра.

Иммобилизация конечности после операции не требуется. Нагрузка разрешается через 3 – 4 недели после операции.

Удаление шейного ребра производят также через подмышечный доступ. Вместе с тем пациента перед операцией целесообразно предупредить о возможности использования дополнительного надключичного доступа.